抠字眼儿保险拒赔合同有效依约履责

法治日报全媒体记者刘中全

法治日报全媒体通讯员  武小雅

购买保险的本意是为确保被保险人在遇到意外事件重大疾病时能有所保障,但个别保险公司却设置条条框框的“规定”,企图以此规避理赔义务。近日,吉林省敦化林区基层法院就审理了这样一起健康保险合同纠纷案。

法院查明,原告崔女士是保险公司的一名职员,2019年,她投保了自己所在保险公司的《乐享百万医疗保险》,保险期限为1年,合同的基本保险金额为人民币100万元,每日住院补贴金额为人民币500元。

投保后,崔女士因疾病先后在当地和长春共住院治疗35天,但保险公司却未按合同给予住院补贴,故崔女士将保险公司诉至法院,请求判令保险公司给付住院补贴,共计人民币17500元。

庭审中,保险公司辩称,崔女士主张的每日500元补贴是重症监护的补贴,而崔女士住的却是普通病房。保险公司认为崔女士本身就是保险公司工作人员,应该知道理赔规定,其行为是利用合同瑕疵,违背职业道德。

法院经过审理认为,崔女士在保险公司投保了《乐享百万医疗保险》,并足额缴纳了保险费,是双方真实的意思表示,保险合同合法有效。保险条款中明确记载在保险期间内每日住院补贴500元,该条款是独立条款,并未记载有其他附加条件,保险公司理应按照约定全面履行住院补贴义务,故判决保险公司支付原告崔女士住院补贴共计人民币17500元。

法官庭后表示,根据民法典规定,依法成立的合同,自成立时生效,但是法律另有规定或者当事人另有约定的除外。同时,民法典还规定当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质目的和交易习惯履行通知协助保密等义务。本案中,崔女士与保险公司之间的合同系双方真实的意思表示,保险合同合法有效,保险公司应按照合同约定履行理赔义务。