7年骗取医疗保障基金3000余万元

法治日报全媒体记者 赵婕

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,事关广大群众切身利益,事关医疗保障制度健康持续发展,事关国家长治久安。

近期,最高人民法院下发了《关于发挥审判职能作用 依法严惩医保骗保犯罪的通知》,今天最高法公布了7件2017年以来人民法院审结的医保骗保犯罪典型案例。

社区医保机构虚开药品隐蔽性强

【基本案情】 北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构,由被告人靳利娟出资创办,靳利娟任法定代表人。2011年,靳利娟与时任卫生服务站药房负责人、被告人罗安君预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。后二人通过单位职工收集大量医保卡,并根据相应医保卡骗取医保资金的数额,按照靳利娟确定的比例向提供医保卡的人员分成。罗安君指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时,由药房统一管理、调配收集的医保卡,药房工作人员按照罗安君等人的安排,有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由被告人张晶晶等人挂号,然后由担任全科医生的被告人张杰琴等人开具虚假处方单,再至张晶晶等人处虚假交费,进而骗取医保报销款。被告人付正荣系卫生服务站办公室主任兼出纳,同时在药房协助罗安君诈骗医保资金。被告人王淼系药房工作人员,在罗安君等人的领导下参与虚假录入药品、持医保卡进行虚假挂号、交费等诈骗活动。被告人高静系护士,被告人马三春系会计,二人伙同其他被告人分别收集医保卡供卫生服务站虚开药品使用。截至2017年9月,靳利娟共骗取医保资金3000余万元,罗安君参与骗取医保资金2900余万元。

本案由北京市第二中级人民法院一审,北京市高级人民法院二审。以诈骗罪判处靳利娟无期徒刑,剥夺政治权利终身,并处没收个人全部财产;以诈骗罪判处罗安君有期徒刑十四年,剥夺政治权利三年,并处罚金人民币十四万元;以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等,罚金人民币三万元至十一万元不等。

【典型意义】 本案是社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金的典型案例。本案被告人靳利娟等人利用经营的社区卫生服务站,有预谋地收集大量医保卡,采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库,并有规律地持医保卡挂号,开具虚假处方单,虚假交费,进而骗取医保报销款,行为隐蔽性强,时间跨度长达7年,骗取医疗保障基金高达3000余万元,给医疗保障基金造成巨额损失,应依法惩处。

以“挂空床”方式骗取医保基金

【基本案情】 2015年4月,浙江省嘉兴市南湖嘉城护理院成立,实际投资人为被告人马良等人,由被告人郭万灵任院长,2015年9月名称变更为嘉兴南湖嘉城护理康复医院。2015年10月至2016年1月,马良、郭万灵为获取非法利益,以免费体检、康复的名义,吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检直接用老人的医保卡办理住院手续,在老人不需要住院(实际也未住院)的情况下,虚开、多开药品、检验、护理等费用,骗取医保基金115.6万余元(其中14.1万余元尚未核发)。

本案由嘉兴市南湖区人民法院一审,嘉兴市中级人民法院二审。被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的,虚构事实,结伙骗取国家医保基金,其行为均已构成诈骗罪。据此,依法以诈骗罪判处马良有期徒刑十年,并处罚金人民币十五万元;判处郭万灵有期徒刑八年,并处罚金人民币十万元。

【典型意义】 本案是民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用,骗取医疗保障基金的典型案例。近年来,大量民营资金进入医疗行业,特别是面向老年人群体的医养护理型医院发展迅速,但行业发展质量参差不齐。部分民营医疗机构为获取非法利益,将目光锁定老年人群体,利用老年人违法认知不足、警惕不高等,骗取医疗保障基金。本案被告人马良、郭万灵作为医院的股东、管理者,组织医护人员,拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗,非法侵吞国家巨额医疗保障基金,严重扰乱民营医疗行业发展,社会危害性大,依法应予惩处。根据刑法规定,单位不能成为诈骗罪的犯罪主体,但可依法对单位负责人马良等人追究刑事责任。本案的判处,有利于保护医疗保障基金安全,推动民营医疗行业健康发展。

利用职务便利套现国家医保基金

【基本案情】 2017年9月至2018年11月,被告人王韬原系湖北省鄂州市医疗保险局聘用制员工,在鄂州市医疗保险局窗口工作期间,利用负责医保基金报销复核、付款确认等职务便利,先后在市医保局医保系统查询到患者42人(次)之前报销的住院医疗费信息后,擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统,将上述患者住院医疗信息重新录入,再利用复核报销数据等权限对重复录入的报销信息进行审批复核和付款确认,套取医保基金132.1万余元。

2018年9月至10月,被告人王韬利用上述职务便利,在市医保局医保系统查询到有慢性病门诊特殊药费报销资格的患者6人(次)相关信息,后虚构该6人(次)报销重症慢性病门诊特殊药品费用的信息,擅自使用同事的网银U盾和密码进入医保局内网系统,将上述信息录入,再利用复核报销数据等权限对上述虚假录入的报销信息进行审批复核和付款确认,套取医保基金38万余元。

本案由鄂州市鄂城区人民法院审理。宣判后,在法定期限内没有上诉、抗诉,原判已发生法律效力。

法院审理认为,被告人王韬身为国家工作人员,利用职务上的便利,采取虚报冒领等手段,套现国家医保基金用于非法活动,情节特别严重,其行为已构成贪污罪。王韬具有自首情节,且当庭认罪认罚,可减轻处罚。据此,依法以贪污罪判处王韬有期徒刑六年六个月,并处罚金人民币五十万元。

【典型意义】 本案是医保局工作人员利用职务便利,贪污医疗保障基金的典型案例。本案被告人王韬身为鄂州市医疗保险局工作人员,在医保局窗口工作期间,利用负责医保基金复核报销、付款确认等职务便利,将他人已经报销的住院医疗费重新报销或虚构他人医疗费用予以报销,套取国家医疗保障基金,并将赃款用于非法活动,情节特别严重,依法以贪污罪定罪处罚。