《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之二

案由

案号

( ) 字第 号

人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项

根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第九条第十条的规定:

一被告拒不提供送达地址的,以其户籍登记工商登记或者其他依法登记备案的住所地为送达地址。

二因当事人自己提供的送达地址不准确地址变更后未及时告知人民法院或者当事人拒不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的,按下列方式处理:

(一)邮寄送达的,邮件回执上注明的退回之日视为送达之日;

(二)直接送达的,送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。

当事人提供的自己的送达地址

当事人(原告被告或第三人):

送达地址:

邮政编码:

收件人:

电话(移动电话):

其他联系方式:

当事人对自己已送达地址的确认

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项,并保证上述送达地址是准确有效的。

                当事人签名或捺印:                    

                              年   月   日

备   考

法院工作人员签名