联手公安破获1800万元医保基金诈骗案​

法制日报全媒体记者崔东凯 张冲

民营医院院长利用户外运动协会会长身份,忽悠广场舞大爷大妈到医院“检查身体”“挂床住院”,骗取医疗保险基金高达1800余万元。这一幕就发生在黑龙江省哈尔滨市。

哈尔滨市医疗保障局发现线索后调查取证,不料却遭到暴力抗法。最终与公安机关联合行动,一举将这个欺诈骗保团伙端掉。

“自2019年1月挂牌成立至今,我们始终坚持在夯实监管基础、创新监管模式、从严打击欺诈骗保等工作上潜心开拓。”哈尔滨市医保局党组书记、局长杨天悦告诉《法制日报》记者,进一步充实执法人员队伍、完善专业技术手段,寻求法律支撑,一直是哈尔滨市医保局工作的着力点和突破点。截至目前已向公安机关移送案件12起。

联手打击欺诈骗保行为

2019年初,哈尔滨市医保局接到举报,称哈尔滨慈爱医院院长与当地广场舞队的队长相互串通,以免费治疗为诱饵劝队员们办理虚假住院。血液、彩超、尿液检查均免费,职工医保挂床7天、居民医保挂床5天,挂满空床天数后办理出院,每人给予100元代金券,结算没有票据,每人刷卡300多元,每天约40至50人办理住院,要求查处。

接报后哈尔滨市医保局第一时间介入,经调查取证,发现其确实存在诱导参保人员虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务、挂床住院骗取医保统筹基金行为。

2019年3月11日,哈尔滨市医保局书面告知慈爱医院提供2017年度至2019年度财务台账、药品耗材等购销存凭证,对同一参保人多次住院的1708本病历进行延伸检查。

然而慈爱医院不但拒绝配合检查,还以到医保局办公地点打条幅抗议等手段公然抗拒执法。2019年7月,哈尔滨市医保局将这起骗取医保基金案件移送给了南岗区公安分局。

接案后,南岗警方立即抽调精干警力组成专案组,协调相关警种展开侦破工作。专案组经过大量走访调查和分析研判,查明犯罪嫌疑人李某松、徐某租用两家民营医院作为诈骗窝点,打着国家“惠民工程”旗号,在广场舞爱好者中物色大量参保人员,利诱其到医院进行“免费体检”,并安排其住院。通过伪造医疗文书、虚开诊疗服务和串借医保卡、患者挂床住院等手段大肆骗取巨额医保基金。

今年1月2日和6日,专案组开展两次集中抓捕行动,将藏匿在珠海的李某松、徐某等主要犯罪嫌疑人抓获。据犯罪嫌疑人交代,该团伙自2017年6月开始介绍约9000名市民“免费住院”“免费体检”,平均从每位住院体检者处骗取医保基金约2000元,截至案发共骗取省、市医保基金达1800余万元。

据警方介绍,该团伙涉案人员共58人已全部到案,案件正在进一步侦办中。

成立一年移交12起案件

据了解,哈尔滨市医保局自挂牌成立以来,已调查取证移送公安机关案件12起,涉及8所定点医疗机构、3所定点药店和1名参保人员。

杨天悦告诉记者,自医保局成立以来,不断夯实监管基础,强化协议管理,穷尽列举欺诈骗保行为种类,将其全部纳入医保服务协议文本,并制订出台《哈尔滨市医药机构定点评估管理办法》等一系列制度,从源头上、入口上选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构进入医保定点。

与此同时,医保局整合监管队伍,强力提升行政执法能力,建立联席会议制度,与审计、公安、市场监管、卫健等部门开展联合执法,对内构建完成行政监管和经办管理相对独立又相互补充、线上线下共同监管的格局。

在严管严查严打击方面,医保局盯紧违法违规“蛛丝马迹”,强化监督检查,去年全年共处罚、处理违规定点医药机构1333家,累计追回医保资金9944万元。今年疫情期间,组成20个检查组,累计出动4000余人次,对定点医药机构开展全覆盖检查,累计查处违规定点医药机构761所,暂停服务协议469所,解除服务协议68所,追回违规基金2329万元。

据哈尔滨市医保局副局长阎更介绍,市医保局正在开展“医保行政执法规范化平台”建设,将传统行政执法与互联网应用深入结合,通过“互联网+智慧医保”执法办理平台,实现案源管理、调查取证、审核审批便捷操作,在规范执法办案程序同时,提高执法工作效率。

全面加大执法工作力度

阎更介绍说,目前哈尔滨市医保局通过整合执法力量,创新执法模式,与经办中心联合办案等方式,实现了对全市5000余家定点医药机构的全覆盖监管。与哈尔滨市市场监管局建立处罚结果互认机制,疫情期间与全市各行政区防疫指挥部建立通报机制,对违法违规定点医药机构多管齐下“打组合拳”,起到了良好的震慑作用。

目前哈尔滨市医保局正积极与公安、卫健、审计、财政等部门通过建立联席会议制度的方式,多角度全方位开展打击欺诈骗保工作。

据了解,下一步,哈尔滨市医保局将按照国家和省医保局要求,进一步细化落实医保基金监管措施,以法治化和信息化手段作支撑,在国家《医疗保障基金使用监管条例》出台后,加快推进《哈尔滨市医疗保障基金使用监管条例实施细则》的出台,按照“互联网+医保”决策部署,加快信息化建设步伐,建立起整体协调、治理有效、服务高效的“智慧医保”体系,实现对全市医疗保障业务、定点医药机构、广大参保群众全流程的高效监管和服务。